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2008年04月06日

人材育成どうすればいい?(ミス大爆発を防ぐには)

 最近、みなさんのお近くでも「ミス」が多くありませんか?いきなりで申し訳ありませんが、最近、よく企業や行政などさまざまなところでのあり得ないミスが多発しています。
「最近のありえないミス事例」
・空自機墜落、配線ミスによる事故
 事故調によると、3種類あるジャイロのうち、機首の上下方向を感知するジャイロと、横回転方向を感知するジャイロの配線が逆になっていた。このため、コンピューターが機長の操縦による離陸時の機首上げを認識できず、さらに機首を上げようとした。機長が上がりすぎた機首を下げようと操作したが、コンピューターはこの機体の動きも認識できず、さらに機首を下げる方向に水平尾翼を動かしたため、機首が急激に下を向き、滑走路上に墜落したとしている。
・Yahoo!メールのヘッダ誤付加問題
 この問題は、Yahoo!メールにおいて、2007年10月31日~2008年2月21日の間に届いた約57,000通のメールが、別のメールのヘッダ情報が付加されてユーザーに届いていたというもの。
・水と間違えて…洗剤沸かして作った紅茶
 JR北海道は13日、同社のグループ会社が運営する北海道七飯町の流山温泉内のレストラン「停車場」で、店員が液体洗剤を飲料水と誤って沸かし、紅茶を飲んだ東京都の40代と50代の女性客2人が嘔吐(おうと)して入院したと発表した。2人とは近く退院するという。同社はレストランの営業を当面見合わせる。
 JR北海道によると、レストランの店員が液体洗剤を飲料水と間違えて電気ポットで沸かした後、紅茶のティーバッグを使用して客に出した。[ 2007年06月14日付 紙面記事 ]
・合格発表で昨年の番号掲示
 北海道帯広市の道立帯広三条高校が17日午前の入試合格者発表の際、誤って昨年の合格者の受験番号を校内に掲示していたことが分かった。“合格”から一転、不合格となった受験生には、校長と教頭が一人一人訪問して謝罪するという。
・左右の足間違え内視鏡手術
 病院によりますと、先月21日、群馬県太田市に住む37歳の女性が、左ひ ざの半月板を取り除く手術を受けた際に、医師が誤って右ひざに内視鏡を 入れてしまったということです。
 内視鏡で確認したところ、ひざに異常がなかったことから、医師が誤りに気づき右ひざの手当てをした後、痛めていた左ひざの手術をしたということです。
 この医師は、手術をする前に女性のエックス線写真やカルテを確認していなかったということです。病院を経営する医療法人の宇沢充圭理事長は「思いこみという初歩的なミスで患者に多大な迷惑をかけたことをたいへん申し訳なく思っています。今後このようなことがないよう再発防止に努めていきたい」と話しています。
 ほんと、あり得ないですね。でも、あり得ないことがあり得るというのが事実のようです。では、続きに行く前にご協力よろしくお願いします。

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 このミス大爆発について、少し、考えて見たいと思います。

1-1 ミス大爆発(事例)
1-2 ミスの原因構造は?
①【当たり前】のズレ=共通規範の崩壊
・皆の「当たり前」(規範、基準、常識)と本人の「当たり前」がズレている。表面的なミス事象だけでなく、背後にある前提のズレを修正しない限り、何度も同じミスを繰り返す。かつ、ミスしているという自覚も弱い。
②【不安】が強い=根底に社会不全
・うまくいかなかったら?、失敗したら怒られる、失敗(ミス)してはいけないなどの自分評価への不安が非常に強い。不安が意識の大半を支配してしまう為、目の前の対象(仕事)に意識が向かわない。つまり、「心ここに在らず」の状態。
⇒ともに「自分発」「自分流へのこだわり」つまりは、【自閉化】という共通項。個人でも集団でも同じ。
2.仕事がうまくいくとは?
・仕事がうまくいくとは、「自分がうまくやる」ことではない。あくまで、「相手(周りが)うまくいく」ために自らの役割を担うこと。・そのためには相手(周り)の期待をつかむこと。
・つまりは、相手(周り)に同化すること。
3.どうする?
3-1 規範の再生
・規範というと、私権時代の「否定規範(~すべき)」しか思い浮かばない。
・それは、私権の強制圧力(嫌も応もない圧力)が強かった時代の旧い規範といえる。
・だから、同化できない。また、その規範を強制させる私権圧力も働かないため、機能しない。
・それに対して、貧困が消滅し私権が崩壊した現在では、私権⇒共認原理へのパラダイム転換が起きている。よって、規範も「充足規範(~すればうまくいく)」に転換している。皆の期待していることが新たな充足規範。
a)まずは行動してみること
・皆が期待している規範内容をまずはやってみること。
・評価(信頼)されると嬉しい(充足する)
・また、あるいはさらに充足を求める。
・続けることで、規範の肉体化が図れる。
・ベースには「肯定視」が不可欠。
b)対象化するためには書き出すこと
・自らの頭の中だけでは「間違った原因となる思考回路」を対象化できない。∴反省だけでは何度も繰り返す。
・紙に書き出すことで目に触れ、対象化しやすくなる(ミス原因を潜在意識から顕在意識へ引き上げる)。周りもアドバイスしやすくなる。
・つまり、「相手視点」で考える入口となる。
c)同化対象(人)を真似る
・また、具体的に規範を体現できている「人」をモデルとして同化することが必要。
3-2 「場」と「理論」の必要性
・その人も一人でそうなったわけではない。重要なのはそのような人を生み出す「場」と「理論(認識)」が不可欠。

<参考>
「規範を守ることで、地道に充足を積み重ねるしかない!」
「行動してはじめて理解できる規範」
「充足規範は、『肯定視』がカギ」
 さて、上記のような展開を考えて見ましたが、いかがでしょうか。来週は路上(何でや露店)でこの内容を検証していきたいと思います。仕事の成果を上げるのも、ミスをなくすのも背景は同じだといえます。これから、少し、このテーマについて考えて見たいと思います。

 

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